Assurance

Surveillez toutes les facettes et les variables présentes dans le traitement des assurances telles que les opérations, le comportement des clients et les données de tiers.

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Analyse

Aperçu

La fraude à l'assurance peut apparaître à différents moments au cours du traitement des demandes d'indemnité et être le fait de différentes parties comme les demandeurs d'indemnité, les souscripteurs et divers tiers. Le Federal Bureau of Investigation (FBI) affirme que le coût total de la fraude à l'assurance est estimé à plus de 40 G$ par an. Cela signifie que la fraude à l'assurance coûte aux familles moyennes entre 400 $ et 700 $ par an sous forme d'augmentation des primes.”*Bien que de nombreuses sociétés d'assurance considèrent les fraudes liées aux demandes d'indemnité comme un des prix à payer pour faire des affaires, ceci n'est pas une fatalité.

Dans un secteur caractérisé par sa réglementation rigoureuse, l'entrée de nouvelles entreprises sur le marché et une concurrence acharnée, les sociétés d'assurance ont besoin de technologies sophistiquées qui leur permettent d'anticiper les menaces. CaseWareMC Analytics recourt à une combinaison de règles opérationnelles et d'analyses prévisionnelles pour détecter et éviter la fraude tout au long du traitement des demandes d'indemnité, recouvrant de nombreux secteurs d'activité comme l'assurance automobile, l'assurance vie, l'assurance maladie, l'assurance des propriétaires-occupants, l'assurance invalidité et l'assurance contre les accidents du travail.

Puisque près de 75 % des demandes d'indemnité ne sont pas structurées et engagées dans les systèmes administratifs, CaseWare Analytics peut présenter un affichage complet de tous les ensembles de données requis, détecter les anomalies et alerter le personnel de l'entreprise afin de résoudre les problèmes dès qu'ils surviennent. La solution est capable de surveiller de façon indépendante toutes les facettes et les variables en jeu dans le traitement des assurances, comme les opérations, le comportement des clients et les données tierces intervenant dans de multiples demandes d'indemnité et secteurs d'activité.

Compétences de CaseWare Analytics

CaseWareMC Analytics vous propose les avantages clés suivants :

  • Prévention des pertes

Surveillez l'ensemble des opérations et des données sur les clients afin de détecter les demandes d'indemnité frauduleuses avant qu'elles ne soient réglées.

  • Vision intégrale des risques

Détectez la fraude au sein d'un secteur d'activité ou dans plusieurs d'entre eux tout en étant capable de neutraliser rapidement les nouvelles fraudes.

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*FBI, Insurance Fraud: Program Overview and Consumer Information : http://www.fbi.gov/

Fraude dans le domaine des soins de santé

  • Détection des membres et des personnes à leur charge en double
  • Personnes à charge non valables comme plusieurs conjoints pour un même membre
  • Compte rendu de facturation excessive pour le même diagnostic ou les mêmes interventions
  • Détection d'un nombre excessif d'interventions par jour ou par lieu de prestation par jour et par patient
  • Détection de multiples facturations pour les mêmes interventions, à la même date de prestation
  • Analyse des données pour détecter les prestations qui ne correspondent pas au code du diagnostic
  • Vérification des médecins et des patients ayant la même adresse de facturation
  • Demandes d'indemnité fractionnées pour contourner les montants du règlement
  • Renseignements insuffisants sur la demande d'indemnité envoyée alors que celle-ci n'a pas encore été réglée
  • Modifications du détail d'une demande d'indemnité après son dépôt initial
  • Demandes d'indemnité saisies par des utilisateurs non autorisés
  • Demandes d'indemnité dont le paiement approuvé dépasse les seuils
  • Détection des demandes d'indemnité électroniques, externalisées ou saisies en interne en double
  • Nouvelles demandes d'indemnité venant de fournisseurs suspendus
  • Dernières demandes d'indemnité dont le paiement a été approuvé
  • Détection du règlement excédentaire de demandes d'indemnité selon les règles opérationnelles

Fraude aux assurances vie

  • Examen des opérations de règlement contenant plus d'une catégorie de type de règlement
  • Détection des tendances du paiement en trop des primes
  • Examen des paiements venant de banques ou de pays très suspects
  • Vérification des clients venant de pays ou de territoires non coopératifs selon le Groupe d'action financière sur le blanchiment de capitaux (GAFI)
  • Compte rendu des achats de plusieurs produits sur une courte période
  • Analyse des bénéficiaires ayant de multiples polices
  • Analyse des employés étant des bénéficiaires
  • Détection des agents ou courtiers traitant un grand nombre de demandes d'indemnité en raison de décès
  • Calcul du règlement des indemnités versées pour les polices tombées en déchéance
  • Recherche des avances sur contrat d'assurance supérieures au capital assuré
  • Compte rendu de toute modification non autorisée dans la police

Gestion des assurances

  • Comparaison des commissions versées axée sur le contrôle arithmétique et le montant réglé
  • Production de rapports sur l'ajout d'assurances libérées, les participations capitalisées, les avances sur contrat, etc.
  • Résumé des opérations mensuelles par affaire nouvelle, décès, dotation, etc.

Titres de placement

  • Calcul du rendement moyen par type de placement et compte rendu du détail des écarts
  • Calcul du total des intérêts à recevoir par type de titre, agent, etc.
  • Comparaison des intérêts estimés avec le montant effectivement reçu sur les placements